Ключевые слова: сахарный диабет, почечные осложнения, диагностика

Рост числа больных сахарным диабетом и увеличение продолжительности жизни умно­жи­ли частоту почечных осложнений этого за­болевания. За последние годы проблема ди­агнос­тики и лечения диабетических нефро­патий приобрела особое значение. Поражение почек при сахарном диабете встречается до­воль­но часто – по данным некоторых авторов до 69% случаев – и является основной причи­ной смерти [1,4,7]. По другим данным в связи с резким снижением летальных исходов от диабетической комы смертность от патологии почек среди больных сахарным диабетом за последние 40 лет увеличилась более чем в 2 раза (с 3–5 до 9–11%) [5,6].

Различные варианты поражения почек, встре­чающиеся при сахарном диабете объеди­ня­ются общим понятием – диабетическая неф­ро­патия, куда входят три основные группы:

 

1. специфические сосудистодегенеративные поражения в капиллярах клубочков – диа­бетический гломерулосклероз,
2. атеросклеротические изменения в арте­ри­олах и мелких сосудах – атеросклероти­чес­кий нефроангиосклероз,
3. воспалительные изменения в интерсти­циаль­ной ткани – пиелонефрит и некроти­чес­кий папиллит [2,11].

 

Эти патологические изменения почти никогда не развиваются самостоятельно, а часто наблюдаются одновременно, и связаны в первую очередь с особенностями метаболи­чес­ких нарушений, свойственных сахарному диа­бету, с характерной для него микроангио­па­тией и склонностью к инфекционным ослож­нениям [3,8,9].

 

Диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельстила-Уильсона). В 1936 г. P. Kimmelstiel и C. Wilson впервые описали у боль­ных сахарным диабетом своеобразный син­дром, состоящий из массивной про­теинурии, отеков и артериальной гипертонии.

 

Это важнейшее специфическое поражение почек при сахарном диабете, развивающееся как при инсулинозависимой форме, так и у лиц, страдающих инсулинонезависимым сахар­ным диабетом. Многие авторы отмечают за­виси­мость развития диабетического гло­мер­улос­клероза от длительности заболевания диабетом. Так, появление его чаще регистри­ру­ется через 11–12 лет от начала заболевания, однако это осложнение нередко находят у больных, у которых давность диабета не пре­вы­шает 2 лет; вместе с тем возможно развитие диабетического гломерулосклероза на фоне латентного диабета и предиабета.

 

Выраженность сахарного диабета не всегда коррелирует с тяжестью диабетического гло­мерулосклероза. Патогенез диабетического гло­мерулосклероза до сих пор остается неяс­ным. Обсуждается роль метаболических нару­шений с тканевой гипоксией и повышением концентрации в крови соматотропного гор­мо­на, интенсивно разрабатывается иммуноло­ги­чес­кая концепция микроангиопатий, сущест­ву­ет гипотеза о генетическом характере диа­бети­ческих микроангиопатий. Обобщая все эти гипотезы, А. Аструг считает [4], что ос­нов­­ные патогенетические механизмы диабетической нефропатии следует связывать прежде всего с основным заболеванием – сахарным диабетом.

 

Продукты нарушенных процессов обмена белков, гликопротеинов, липидов и липопро­те­инов поступают гематогенным путем в почку и отлагаются в ее структурах. По всей вероят­нос­ти, в этом участвуют и дополнительные ме­ханизмы, как, например, частые инфекции и гнойные осложнения при диабете, которые могут вызывать неспецифические иммунные реак­ции, активирование гипоталамуса, гипо­фи­за и надпочечников. Генетические моменты только создают почву для поражения опре­делен­ных сосудистых областей.

 

Морфологические изменения при диабети­чес­ком гломерулосклерозе максимально выра­жены в клубочках почек и сводятся к диф­фуз­ному или очаговому (узелковому) интра­капил­лярному гломерулосклерозу, сопровож­да­ющемуся расширением и уплотнением ми­зан­гия, утолщением базальной мембраны клу­бо­ч­ков. Обнаруживают также интерстициаль­ный фиброз, отложения гликогена в каналь­цах, гиалиноз эфферентных артерий.

 

Клиническая картина у 65–70% больных диабетическим гломерулосклерозом протекает бессимптомно [3,10].

 

Ранний клинический симптом – пре­ходящая селективная протеинурия со скуд­ным мочевым осадком. Вместе с тем уже в ранних стадиях заболевания у 50–60% боль­ных обнаруживается бессимптомная бактери­у­рия. Артериальное давление вначале может оставаться нормальным или имеет тенденцию к повышению, причем преимущественно повы­ша­ется систолическое давление. В дальней­шем протеинурия нарастает, степень селектив­нос­ти ее постепенно уменьшается, артериаль­ная гипертензия приобретает постоянный ха­рак­тер и вызывает соответствующие измене­ния сердечно-сосудистой системы.

 

С появлением постоянной протеинурии клу­­бочковая фильтрация начинает снижаться при­близительно со скоростью 1 мл/мин еже­мес­ячно. На этой стадии клинических прояв­ле­ний коррекция гипергликемии уже не спо­собна остановить дальнейшее увеличение про­те­инурии, так как морфологические изме­нения становятся необратимыми. В 80% слу­ча­ев в этой стадии наблюдается также диа­бе­ти­ческая ретинопатия, которая считается ран­ним признаком диабетического гломеру­лос­к­ле­­роза, причем возникновение диабетической ре­тинопатии не связано с развитием гиперто­нии.

 

Приблизительно через 5–6 лет с момента по­явления постоянной протеинурии наступает тер­минальная уремия, появление которой ускоряется при наличии нефротического син­дро­ма и в случае присоединения пиелонеф­ри­та.

 

Развернутый нефротический синдром встре­­чается не так часто (6,3–30,6%), но по­яв­ле­ние его является тяжелым прогностическим признаком.

 

В молодом возрасте диабетический гло­ме­ру­лосклероз протекает обычно злокачественно с преобладанием нефротического синдрома.

 

В стадии почечной недостаточности может снижаться или исчезать не только гликозурия, но и гипергликемия. Этот так называемый феномен Zubrod имеет различные объяснения. Вероятно, понижается активность почечной инсулиназы, снижается инактивация инсулина в печени, увеличивается клеточная прони­ца­емость для глюкозы, уменьшается выработка антиинсулиновых антител в результате сни­же­ния иммунологических процессов, свойствен­ных хронической почечной недостаточности. Не исключается также прямое гипогликеми­чес­кое воздействие мочевины и других азотис­тых продуктов обмена.

 

Атеросклеротический нефроангиосклероз. Нефросклероз у больных сахарным диабетом развивается чаще и протекает тяжелее, чем у неболеющих диабетом. Как правило, он соче­та­ется с диабетическим гломерулосклерозом и сочетанная патология приводит к быстрому развитию нефросклероза, который находят у 55–68% умерших лиц, страдавших сахарным диабетом.

 

Пиелонефрит. При сахарном диабете пие­ло­неф­рит встречается значительно чаще, в осо­бен­ности у женщин и больных старше 50 лет. Нередко сочетание пиелонефрита с диабети­чес­ким гломерулосклерозом зависит от боль­шей податливости почек к инфекциям ввиду наличия в них сосудистых изменений. Иногда за­болевание протекает атипично, латентно. При упорном ацидозе или необъяснимой ги­пер­тонии и почечной недостаточности необхо­димо настойчиво искать пиелонефрит.

 

Некротический папиллит (некроз почечных сосочков). Это ишемический инфаркт мозго­во­го вещества почки и почечного сосочка с от­то­ржением некротических масс в связи с бурно протекающей инфекцией и тромбозом вен. Часто встречается у больных сахарным диабетом с сопутствующим пиелонефритом. Некротизированные сосочки, отторгаясь, мо­гут вызвать окклюзию мочеточников, в резуль­тате чего возникает внутрилоханочная гипер­тен­зия, острый гнойный пиелонефрит.

 

Некроз почечных сосочков может быть острым и хроническим.

 

Острый папиллярный некроз начинается внезапно сильными болями в пояснице, напо­мина­ющими почечную колику. Состояние боль­ного быстро прогрессирующе ухудшается – появляется высокая температура с ознобом, интоксикация, иногда быстро (в течение не­дели) развивается острая почечная недос­та­точность с олигурией или анурией.

 

Хронический папиллярный некроз проте­кает часто латентно– субфебрильная темпера­тура, тупые боли в поясничной области, дизу­рия, периодически гематурия. Очень часто наи­более ранним и единственным признаком хрони­ческого папиллярного некроза является казалось бы беспри­чинное ухудшение состо­яния боль­ного или немотивированно насту­пившая почечная недостаточность.

 

В типичных случаях диагностика диабети­чес­кой нефропатии не представляет больших затруд­нений, но атипичное течение хрони­чес­ких болезней в настоящее время становится скорее правилом, чем исключением.

 

В подтверждение этого приводим несколь­ко наблюдений.

 

Случай 1. Больная Ч., 18 лет, поступила в клинику по направлению районной больницы с диагнозом: Сахарный диабет, тип 1, тяжелое тече­ние. Острый гломерулонефрит с нефроти­чес­ким синдромом.

 

При поступлении жалобы на отеки лица и ног, жажду, головную боль в затылочной области, незначительную тошноту.

 

В течение трех лет страдает сахарным диабетом, по поводу чего получала инъекции инсулина, на фоне которого чувствовала себя удовлетворительно. Две недели назад перенес­ла фолликулярную ангину, через шесть дней после которой стала отмечать головную боль, уменьшение количества мочи, появление оте­ков. Была госпитализирована в районную боль­ницу, где была выявлена протеинурия, и больная с диагнозом острый гломерулонефрит была переведена в клинику.]

 

При поступлении состояние тяжелое. По­ни­женного питания, астенической консти­ту­ции. Бледность кожных покровов, отечность лица, поясницы, ног. Периферические лимфа­ти­ческие узлы не увеличены.

 

Пульс 84 в минуту, ритмичный, напряжен. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД – 140/100 мм рт. ст. Перку­тор­но в легких ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, слег­ка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см, край ровный, безболезненный, эластичный. Селез­енка и почки не пальпируются. Покола­чивание по пояснице безболезненно.

 

Анализ крови: Нв – 124 г/л, лейк. – 7600, СОЭ – 18 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 0,22 г/л, лейк. – 14-16 в п/зр., эрит. – 3-5 в п/зр.,

цилиндры гиали­новые – 1-2 в п/зр.

Проба Зимницкого: 1018-1032, суточный диурез 600 мл.

Суточная глюкозурия: 96 г.

Глюкоза крови: 14,8 ммоль/л.

Креатинин сыворотки: 120 мкмоль/л.

Общий белок: 67,5 г/л, А/Г =1,4.

Холестерин сыворотки: 180 мг%.

Калий сыворотки: 4,3 ммоль/л.

Сонография почек: почки обычных разме­ров, диффузное изменение паренхимы.

Консультация окулиста: диабетическая ан­ги­опатия.

 

Диагноз нефротического синдрома в клини­ке был сразу же отвергнут, так как у больной не было высокой протеинурии, гипопроте­ине­мии, диспротеинемии, гиперхолестеринемии. Большое затруднение вызвала дифференци­аль­ная диагностика межу острым постстрепто­кок­ковым гломерулонефритом и диабетичес­ким гломерулосклерозом. В настоящем случае только биопсия почки могла бы помочь поста­новке правильного диагноза, но больная кате­го­ри­чески отказалась от данного обсле­до­ва­ния. В динамике на фоне проводимой симпто­ма­тической терапии (мочегонные, ангиопро­тек­торы, гипотензивные препараты и др.) и увеличения дозы инсулина состояние больной не улучшилось – продолжали держаться отеки, выросла протеинурия до 4 г/сут., раз­вился нефротический синдром, стала умень­шать­ся клубочковая фильтрация. Учитывая отри­цательную динамику и наличие диабети­ческой ретинопатии, поражение почек было рас­ценено как проявление диабетического гломерулосклероза.

 

Данный случай является примером злока­чествен­ного течения диабетического гло­меру­лоскле­роза у больной с коротким сроком са­хар­ного диабета.

 

Случай 2. Больной И., 64 года, поступил в клинику по направлению участковой поликли­ники с диагнозом: Хронический диффузный гло­меру­лонефрит, нефротическая форма.

 

При поступлении жалобы на уменьшение количества мочи, появление отеков лица и ног, жажду, общую слабость.

Считает себя больным в течение недели, когда без видимой причины стал отмечать уменьшение количества мочи и появление отеков лица и ног. При обращении в полик­линику была выявлена высокая протеинурия и больной направлен в клинику.

 

При поступлении состояние тяжелое. Боль­ной заторможен, на вопросы отвечает с опоз­да­нием, сонлив. Выраженные отеки лица, пояс­ницы, ног. Повышенного питания, но отмечает похудание на 12 кг за последние мес­яцы. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

 

Пульс 90 в минуту, ритмичный, слегка напряжен. Границы относительной сердечной тупости незначительно расширены в обе стороны. Тоны сердца глухие, шумов нет. АД – 170/80 мм рт. ст. Дыхание несколько учащено. Перкуторно ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Язык сухой. Живот мягкий, слегка бо­лезненный по всей поверхности. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно.

 

Учитывая общее тяжелое состояние боль­ного при отсутствии выраженных изменений при объективном обследовании, были срочно определены глюкоза и мочевина крови: 20,3 и 7,8 ммоль/л соответственно. Таким образом, причина тяжелого состояния больного была выяснена – диабетическая прекома. После назначения соответствующей дозы инсулина на второй день самочувствие и состояние больного значительно улучшилось – сознание ясное, прошла сонливость, уменьшилась жаж­да, незначительно спали отеки. При углублен­ном распросе удалось выяснить, что жажда беспокоила больного в течение двух лет, с того же времени отмечает похудание, но к врачам не обращался, связывая возникшие симптомы с общим переутомлением, и только появление отеков побудило больного обратиться к врачу. Дальнейшее параклиническое обследование выявило следующее.

 

Анализ крови: Нв – 132 г/л, лейк. – 8700, СОЭ – 15 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 3,6 г/л, лейк. – 8-10 в п/зр., эрит. – 3-4 в п/зр.,

цилиндры гиалиновые – 2-3 в п/зр., зернистые – 1-2 в п/зр.

Проба Зимницкого: 1025-1015.

Креатинин сыворотки: 96 мкмоль/л.

Сахар в суточной моче: 45 г.

Общий белок: 48 г/л, А/Г =0,8.

Холестерин сыворотки: 380 мг%.

Сонография почек: диффузные изменения паренхимы.

Консультация окулиста: выраженная диа­бети­ческая ангиопатия.

 

Несомненно, в данном случае мы встре­ти­лись с нефротическим синдромом, развив­шимся на фоне диабетического гломеруло­скле­роза, который явился первым клиничес­ким признаком сахарного диабета, что не так характерно для этого заболевания.

 

Случай 3. Больной К., 67 лет, поступил в кли­нику по направлению врача Скорой помо­щи с диагнозом: Хроническая почечная не­дос­та­точность. Сахарный диабет.

 

При поступлении жалобы на отсутствие мочи в течение трех дней, тошноту, рвоту.

 

В течение 5 лет страдает сахарным диабе­том, по поводу чего неоднократно находился на лечении в эндокринологических отделени­ях. Принимал пероральные противодиабети­чес­кие средства. Последняя госпитализация месяц назад: по данным представленного эпи­кри­за гликемия составляла 6,4 ммоль/л, в анали­зах мочи незначительная протеинурия до 0,1 г/л, лейкоцитурия – 3–4 в п/зр., мочевина сыворотки в пределах нормы. Был выписан в удовлетворительном состоянии и продолжал дома прием манинила. Состояние больного внезапно ухудшилось 3 дня назад – резко уменьшилось количество мочи до 200 мл/сут. и последние два дня наблюдалась анурия.

 

Состояние при поступлении тяжелое. Блед­ность и сухость кожных покровов. Оте­ков нет. Периферические лимфатические узлы не уве­ли­чены. Судорожные подергивания мелких мышц конечностей. Дыхание шумное глубо­кое. Сознание несколько помрачнено.

 

Пульс 56 в минуту, ритмичный, напряжен. Границы относительной сердечной тупости на 0,5 см расширены влево. Тоны сердца приглу­ше­ны, шум трения перикарда. АД – 175/120 мм рт. ст. Дыхание жесткое, единичные рас­сеян­ные сухие хрипы. Язык сухой. Живот мяг­кий, слегка болезненный в эпигастрии. Пе­чень увеличена на 4 см, край ровный, без­болез­ненный. Селезенка и почки не паль­пи­руются. Поколачивание по пояснице безбо­лезненно. Диурез 50 мл/сут.

 

Анализ крови: Нв – 100 г/л, лейк. – 9200, СОЭ – 36 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 1,7 г/л, лейк. – 8-12 в п/зр., эрит. – 2-3 в п/зр.,

цилиндры зернистые – 2-3 в п/зр.

Креатинин сыворотки: 1250 мкмоль/л.

Глюкоза крови: 5,1 ммоль/л.

Калий сыворотки: 6,7 ммоль/л.

рН– 7,2, декомпенсированный метаболи­чес­кий ацидоз.

Общий белок 6,2 г/л, А/Г =1,0.

 

 

Состояние больного прогрессирующе ухуд­ша­лось, и на третий день пребывания в стаци­онаре наступила смерть от нарастающей уремии.

 

Клинический диагноз: Сахарный диабет типа 2, тяжелое течение. Диабетическая неф­ро­патия. Хроническая почечная недостаточ­ность III ст.

Несмотря на выставленный диагноз, нам не была ясна причина столь быстрого развития почечной недостаточности.

 

Только данные патологоанатомического исследования ответили на этот вопрос: была выявлена аплазия правой почки и картина диф­фузного интракапиллярного гломер­улос­кле­­роза в левой почке.

 

Таким образом, видимо, причиной столь быс­тро­го прогрессирования почечной не­дос­та­точности явилось наличие врожденной ано­малии.

 

Случай 4. Больная Т., 28 лет, поступила в клинику по направлению участковой поликли­ники с диагнозом: Сахарный диабет типа 1, тяжелое течение. Диабетический нефро­ан­гио­скле­роз. Острый пиелонефрит.

 

При поступлении жалобы на сильные боли в поясничной области с обеих сторон, повы­ше­ние температуры тела до 40 градусов, сопро­вож­дающееся ознобом и профузной потли­вость­ю, гематурию, жажду, головную боль, умень­шение количества мочи.

 

В течение 12 лет страдает сахарным диабетом, по поводу чего принимает инъекции инсулина. Последний год обнаруживался незначи­тельный мочевой синдром. Настоящее ухудшение состояния наступило 4 дня назад, когда после переохлаждения больная стала отмечать учащенное мочеиспускание, на следующий день появились сильные боли в поясничной области и повышение темпера­туры. Принимала спазмолитики и жаро­пони­жа­ющие препараты, но состояние прогрес­сив­но ухудшалось – появилась гематурия, усили­лись боли в поясничной области и с предыдущего дня резко уменьшилось количество мочи, в связи с чем была направлена на стаци­она­рное лечение.

 

Состояние тяжелое. Бледность кожных покровов, обильная потливость. периферичес­кие лимфатические узлы не увеличены. Оте­ков нет. Температура тела 39,4 градуса.

 

Пульс 124 в минуту, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. I тон на верхушке приглушен, шумов нет. АД – 100/60 мм рт. ст. Перкуторно в лег­ких ясный легочный звук. Дыхание вези­куляр­ное, хрипов нет. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Пальпация почек невозмож­на из-за резкой болезненности. Симптом Пас­терна­цкого резко болезненный с обеих сторон.

 

При осмотре мочи в приемном отделении выявлена гематурия с мелкими кусочками ткани. Там же в экстренном порядке были проведены следующие анализы:

 

Анализ крови: Нв – 112 г/л, лейк. – 17400, СОЭ – 32 мм/ч.

Глюкоза крови: 8,2 ммоль/л.

Мочевина крови: 10,7 ммоль/л.

 

Сонография почек: расширение чашечно-лоханочной системы с обеих сторон, признаки обструкции мочеточников. Конкременты не вы­явлены.

 

Исходя из данных анамнеза, объективного и параклинического обследования был за­подоз­рен некроз почечных сосочков.

 

Учитывая наличие окклюзии мочеточников была проведена двусторонняя катетеризация мочеточника и начата массивная анти­бак­тери­аль­ная и дезинтоксикационная терапия, на фоне которой восстановился диурез, нормали­зо­валась температура тела и показатели азо­тис­того обмена. В последующем протеинурия составляла 0,099-0,12 г/л.

 

Таким образом, причиной развития септи­чес­кого состояния и острой почечной не­доста­точности в данном случае явился некроз почечных сосочков, и своевременно начатое лечение позволило предотвратить прогрес­сирование почечной недостаточности.

 

Литература

 

1. Арутюнян В.М. Актуальные вопросы эндо­кринной и висцеральной патологии при сахарном диабете. Ереван: Государственный университет, 1982, 250 с.
2. Арутюнян В.М., Багдасарян А.С. Ошибки диагностики поражений почек при заболе­ва­ниях внутренних органов. Ереван: Айастан, 1996, 210 с.
3. Арутюнян В.М., Дарбинян Г.Ж., Мамиконян Р.С. II Всесоюзный съезд эндокринологов. Москва, 1980, с.78–79.
4. Аструг А. Диабетическая нефропатия. В кн.: Болезни почек (под ред. Г.Маждракова, Н.Попова). София, 1976, с.629-644.
5. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Сахарный диабет (патогенез, клиника, лечение). Кишин­ев, 1983.
6. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. М., 1975.
7. Ефимов А.С., Германюк Я.Л., Генес С.Г. Са­хар­ный диабет. Киев, 1983.
8. Кон Р.М., Рот К. Ранняя диагностика болез­ней обмена веществ (пер. с англ.). М., 1986.
9. Маждраков Г., Попов Н. Болезни почек. София, 1980.
10. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок (пер. с англ.). М., 1994.
11. Тамазян Г.С., Казарян Г.А., Арутюнян В.М. Сахарный диабет (на арм. яз.). Ереван, 1996, 279 с.